Степень влияния, которое конкуренция между лечебными учреждениями может оказать на качество обслуживания и контроль затрат, зависит от сегмента и условий оказания медицинских услуг. Самую высокую значимость фактор конкуренции имеет в сегменте амбулаторного медицинского обслуживания.

Вестник McKinsey Номер 25 (2012)

Пенни Дэш, Дэвид Мередит
Статья была опубликована в Health International 2010, № 10

Системам здравоохранения во всем мире приходится решать одну и ту же важнейшую задачу — как обеспечить населению широкий доступ к услугам в области здравоохранения, при этом постоянно повышая качество медицинского обслуживания и не допуская роста затрат. Усиление конкурентной борьбы часто может служить элегантным комплексным решением этой задачи[1].

Не существует единого мнения о том, насколько интенсивной должна быть конкуренция в области здравоохранения. Чаще всего эта тема обсуждается с позиций глубоких идеологических убеждений или личной заинтересованности, а не на основе объективного анализа фактов, поэтому не исключено, что единства мнений относительно конкуренции в этой области не удастся достичь никогда. Более того, различные страны по-разному определяют важность тех или иных ценностей и ставят перед своими системами здравоохранения разные цели развития. Однако мы убеждены, что рассмотрев имеющиеся факты через призму экономической теории можно построить модель, с помощью которой системы здравоохранения смогут принимать верные решения об использовании конкуренции как инструмента предоставления доступа к высококачественному и эффективному медицинскому обслуживанию.

В этой статье мы рассмотрим вопросы конкурентной борьбы между поставщиками медицинских услуг. Чаще всего предметом конкуренции является привлечение пациентов, но в некоторых случаях поставщики медицинских услуг также конкурируют за заключение договоров с финансирующими организациями[2]. Мы полагаем, что уровень конкуренции, при котором система здравоохранения сможет достичь стоящих перед ней целей, будет зависеть от характера предоставляемых медицинских услуг. В сфере узкоспециализированных услуг конкуренция должна быть ограниченной и не должна служить основным инструментом решения задач, чтобы избежать снижения качества медицинских услуг или возникновения избыточного количества специализированных медицинских учреждений. Напротив, в сфере оказания услуг более широкого профиля, особенно в сегменте амбулаторной помощи, интенсивная конкуренция может быть эффективным механизмом повышения качества и эффективности обслуживания.

АРГУМЕНТЫ В ПОЛЬЗУ И ПРОТИВ КОНКУРЕНЦИИ МЕЖДУ ПОСТАВЩИКАМИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Существуют убедительные аргументы, свидетельствующие как в пользу конкуренции между поставщиками медицинских услуг в системе здравоохранения, так и против нее. Самый убедительный довод в пользу поощрения конкурентной борьбы состоит в том, что она позволяет создать мощные стимулы, побуждающие поставщиков медицинских услуг к разработке инновационных решений, благодаря которым они могут предоставлять пациентам услуги более высокого качества по меньшей цене. В частности, М. Портер и Э. Тайсберг высказали следующую точку зрения:

В условиях нормально функционирующего рынка конкуренция позволяет повысить качество обслуживания и оптимизировать затраты. Разработка инновационных продуктов и услуг помогает быстрее распространять новые технологии и более эффективные методы работы. Успешные компании преуспевают и развиваются, в то время как их менее предприимчивые конкуренты вынуждены проводить реорганизацию или выходить из бизнеса. Цена продуктов и услуг, скорректированная с учетом качества, снижается, их ценность растет, и рынок расширяется, чтобы удовлетворить потребности большего количества потребителей[3].

Давно известно, что увеличение интенсивности конкурентной борьбы между участниками рынка помогает повысить производительность по отрасли в целом[4]. Многие, в том числе Портер и Тайсберг, полагают, что конкуренция между поставщиками медицинских услуг позволит добиться аналогичных результатов в секторе здравоохранения, поскольку модель его развития также может быть основана на стандартном цикле — от разработки инновационных решений до повышения качества услуг и эффективности работы.

Противники этого подхода утверждают, что конкуренция между поставщиками медицинских услуг не позволит оказывать качественную медицинскую помощь, поддерживая при этом цены на разумном уровне. По их мнению, конкуренция часто поощряет создание избыточных мощностей и дублирование услуг, что может привести к распространению практики навязывания услуг поставщиками. Также противники конкуренции указывают на то, что для некоторых рынков характерна естественная монополия в сфере здравоохранения и внедрение конкурентных рыночных механизмов вызовет ухудшение качества медицинских услуг. Более того, они считают, что по крайней мере в некоторых системах здравоохранения конкуренция между поставщиками медицинских услуг может привести к приоритетности коммерческого и рыночного успеха перед оказанием помощи пациентам, а также к ухудшению положения наименее состоятельных слоев населения, что, в свою очередь, обострит проблему неравного доступа пациентов к медицинским услугам.

Основная причина описанных выше проблем, по мнению противников конкуренции в сфере медицинского обслуживания, заключается в том, что некоторые основные механизмы, благодаря которым в обычных рыночных условиях конкуренция способствует положительной динамике, не работают в секторе здравоохранения. Например, потребители услуг здравоохранения лишены возможности выбрать подходящего им поставщика услуг с учетом качества его работы, поскольку не обладают всей информацией, доступной поставщикам медицинских услуг. На таком рынке конкуренция не позволит повысить качество обслуживания. Даже сторонники развития конкуренции признают, что в секторе здравоохранения существует много потенциальных источников проблем, и среди них не только отсутствие прозрачной информации, но и неопределенность, риск неблагоприятного выбора и риски, связанные с недобросовестностью поставщиков медицинских услуг. Из-за сочетания этих факторов сложно наладить эффективную работу, чтобы впоследствии пользоваться всеми преимуществами конкурентного рынка.

Для стран с хорошо развитой государственной системой здравоохранения свободная конкуренция сопряжена с проблемами иного характера. Многие люди в таких странах считают государственную систему оказания медицинской помощи предметом национальной гордости и единственно возможной моделью. Они боятся, что поощрение конкуренции между поставщиками медицинских услуг неизбежно приведет к развитию частного сектора и последующей приватизации системы здравоохранения.

ФАКТЫ В ПОЛЬЗУ И ПРОТИВ КОНКУРЕНЦИИ МЕЖДУ ПОСТАВЩИКАМИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Каждая из сторон этого спора может привести данные научных исследований, подтверждающие ее точку зрения. Например, недавно проведенное исследование показало, что развитие конкуренции между больницами в Англии позволило повысить качество методов управления, что, в свою очередь, способствовало улучшению результатов клинической, операционной и финансовой деятельности[5]. Аналогичные выводы были сделаны в другом недавно опубликованном документе, посвященном деятельности британских больниц: авторы отметили, что «конкуренция между больницами на рынках с фиксированными ценами позволяет повысить качество медицинского обслуживания»[6]. В 2006 г. Мартин Гейнор (Martin Gaynor) провел широкомасштабное исследование, посвященное работе больниц в США, на примере пациентов — участников программы Medicare (для которых установлены фиксированные цены на медицинские услуги). Результаты исследования показали, что качество больничного обслуживания было выше на рынках с более высоким уровнем конкуренции[7], и это подтверждается большинством эмпирических данных. Дэниел Кесслер и Марк МакКлеллан также доказали, что конкуренция между американскими больницами помогает повысить качество медицинской помощи и обеспечить контроль затрат[8].

Гейнор тем не менее признал, что его исследование не подтвердило наличия четкой взаимосвязи между конкуренцией и качеством больничного обслуживания пациентов, имеющих полисы частного медицинского страхования. Для таких пациентов не установлены фиксированные цены, и больницы могут соревноваться друг с другом не только по качеству услуг, но и по уровню цен, что затрудняет оценку влияния конкуренции на качество. Кроме того, в рамках исследования 2002 г. обнаружено, что развитие конкуренции между больницами в Англии вызвало небольшое снижение качества медицинских услуг, предоставляемых Национальной службой здравоохранения Великобритании[9]. В опубликованном позже документе за авторством двух упомянутых выше исследователей отмечалось, что конкуренция между больницами действительно позволила сократить время ожидания для пациентов, но она также привела к ухудшению клинических результатов (вывод сделан на основе оценки показателей смертности от острого инфаркта миокарда)[10].

Опыт работы McKinsey в области здравоохранения охватывает более 20 стран. Мы неоднократно сталкивались с ситуациями, в которых конкуренция между поставщиками медицинских услуг становилась причиной ухудшения клинических результатов, дублирования затрат и неэффективного распределения ресурсов. Мы также наблюдали системы здравоохранения, эффективно работающие без свободной конкуренции. Однако гораздо большее впечатление на нас произвели примеры таких систем, в которых эффективное управление конкуренцией между поставщиками медицинских услуг способствует значительному улучшению клинических результатов и позволяет предоставлять пациентам свободу выбора поставщиков медицинских услуг, при этом затраты системы стабильно поддерживаются на разумном уровне. Ряд таких примеров описывается ниже. Таким образом, мы пришли к выводу, что вопрос заключается не в благоприятных или негативных факторах, связанных с конкуренцией как таковой. Главная задача — создать условия, в которых эффективное использование конкуренции между поставщиками медицинских услуг позволит добиться желаемых результатов.

КАКОВА ОПТИМАЛЬНАЯ ИНТЕНСИВНОСТЬ КОНКУРЕНЦИИ?

Чтобы определить, насколько интенсивной должна быть конкуренция между поставщиками медицинских услуг в условиях конкретного рынка здравоохранения, необходимо ответить на пять основных вопросов (см. схему 1):

• Каков размер соответствующего рыночного сегмента?
• Каков минимальный масштаб с точки зрения экономической деятельности?
• Каков минимальный масштаб с точки зрения показателей клинической
  деятельности?
• Существуют ли значимые ограничения для выхода на рынок или
  прекращения деятельности?
• Существуют ли значимые препятствия, не позволяющие пациентам
  сменить поставщика медицинских услуг?

Ответ на каждый из этих вопросов в значительной мере зависит от сегмента и условий оказания медицинских услуг, даже в рамках одной схемы лечения[11]. Поэтому целесообразная интенсивность конкуренции также будет существенно различаться в зависимости от обстоятельств. Во многом (хотя и не в полной мере) это объясняется различиями в требованиях к минимальному масштабу экономической и клинической деятельности, необходимому для эффективного предоставления высококачественной медицинской помощи.

В качестве примера можно рассмотреть разницу между реализацией программ по снижению веса и проведением бариатрических операций в рамках схемы лечения ожирения. Для организаций, предлагающих программы снижения веса (Weight Watchers, Slim-Fast, фитнес-клубы и т.д.), требования к минимальному масштабу экономической деятельности относительно низки благодаря невысоким затратам на создание бизнеса и накладным расходам. Минимальный масштаб клинической деятельности также относительно невелик. Уровень подготовки, необходимый для предоставления консультаций по правильному питанию и проведения спортивных программ, существенно ниже уровня квалификации, который требуется для проведения хирургических операций. Кроме того, эффективность предоставления услуг не зависит от количества пациентов или клиентов. Поэтому программы по снижению веса могут проводиться широким кругом конкурирующих учреждений в большинстве городов. Напротив, для проведения бариатрических операций необходимы существенный клинический опыт и специализированная инфраструктура, а для поддержания высокого качества лечения поток пациентов должен быть довольно интенсивным. Медицинское учреждение, проводящее такие операции, должно охватывать услугами регион с населением порядка одного миллиона человек — только тогда оно обеспечит себе необходимое количество пациентов, нуждающихся в предлагаемом лечении.

Во многих случаях минимальный масштаб клинической деятельности рассматривается как решающий фактор при определении целесообразной интенсивности конкуренции. Например, поставщик стандартных услуг по вакцинации детей может без риска обслуживать относительно небольшой контингент (10—20 тыс. человек). Но зона охвата круглосуточной педиатрической больницы со стационарным отделением, предлагающей высококачественные услуги, должна быть гораздо шире (около 500 тыс. человек), чтобы специалисты постоянно работали с детьми и не теряли квалификации. Следовательно, в небольшом городе могут работать несколько поставщиков услуг по вакцинации детей, но только одна крупная специализированная педиатрическая больница.

Мы пришли к выводу, что в настоящее время рынки здравоохранения становятся менее специализированными и в меньшей степени зависящими от дорогой инфраструктуры, что упрощает доступ к рынку для новых многочисленных поставщиков медицинских услуг. Целесообразным будет поддерживать интенсивную конкуренцию в сегменте амбулаторного лечения и ограничивать ее в сегменте узкоспециализированного медицинского обслуживания (см. схему 2).

Этот вывод кажется интуитивно верным, однако он еще не был подтвержден профильными исследованиями в области здравоохранения. Одна из причин этого заключается в том, что в последнее десятилетие исследователи и лица, формирующие политику в сфере здравоохранения, главным образом изучали конкуренцию в сегменте неотложной медицинской помощи[12]. Если же сделанный нами вывод верен, то наибольший потенциал улучшений за счет интенсивной конкуренции заключен в сегментах первичной медицинской помощи и общественного ухода. По случайному совпадению именно в этой области большинство систем здравоохранения сегодня внедряют инновационные решения, направленные на существенное повышение качества медицинской помощи и производительности больниц.

ЧТО МЫ МОЖЕМ РЕКОМЕНДОВАТЬ?

Мы уверены, что системы здравоохранения могут использовать конкуренцию в качестве инструмента повышения качества медицинской помощи и контроля затрат. Для этого необходимо определить целесообразную интенсивность конкурентной борьбы в соответствии с характером предоставляемых медицинских услуг. Однако, чтобы использовать эту возможность, большинству систем здравоохранения придется провести значительные преобразования. Некоторые из них должны будут изменить структуру рынка здравоохранения, чтобы обеспечить развитие конкуренции до необходимого уровня. Большинству систем придется принять меры для повышения эффективности конкуренции и ее адаптации к потребностям существующих или новых рыночных структур.

Изменение структуры рынка

Многие руководители систем здравоохранения соглашаются, что следует дифференцировать конкуренцию по уровню интенсивности в зависимости от сегмента. Некоторые из них считают изменение конкурентной структуры рынка крайне сложной задачей. Конечно, эта задача непростая. Однако она выполнима, и это подтверждается успешными примерами нескольких систем здравоохранения.

Например, в 2002 г. Дания создала условия развития конкуренции на внутреннем рынке здравоохранения. Пациенты получили возможность свободно выбирать лечебные учреждения, а структура оплаты медицинских услуг претерпела изменения. Ранее, если период ожидания определенного вида лечения в государственной больнице превышал два месяца, пациенты имели право бесплатно получить аналогичные услуги в частной больнице в Дании или за рубежом. Развитие конкуренции позволило расширить возможности системы — к 2007 г. максимальный период ожидания в большинстве государственных больниц сократился на треть[13], и государство смогло соответствующим образом скорректировать требования: теперь пациенты могут воспользоваться услугами частных больниц, если время ожидания в государственном медицинском учреждении превышает один месяц.

Однако переход к конкурентной модели в Дании оказался непростым. Чтобы пациенты могли пользоваться правом выбора альтернативного поставщика медицинских услуг, государство изначально оплачивало услуги частных лечебных учреждений по ставке, превышающей стандартные расценки государственных больниц. С экономической точки зрения этот подход понятен: компании частного сектора должны были получить компенсацию за создание дополнительной инфраструктуры, необходимой для оказания услуг, которые они теперь могли предлагать пациентам. Также частным лечебным учреждениям требовался своего рода резерв на случай колебаний спроса. Однако более высокий уровень возмещения, выплачиваемого частным больницам, привел к возникновению проблем политического характера. В конце концов правительство снизило размер таких выплат и создало автономную организацию-посредника, действующую независимо от Министерства здравоохранения, которая приняла на себя обязанности по установлению цен на услуги во всех больницах.

В штате Квинсленд, Австралия, не так давно был использован аналогичный подход к сокращению периода ожидания. Правительство штата заключило ряд договоров с поставщиками медицинских услуг из частного сектора, чтобы таким образом мотивировать государственные больницы к повышению эффективности своей деятельности[14]. Согласно результатам, полученным в течение первого года реализации этой программы, период ожидания в сегменте неотложной медицинской помощи начал сокращаться; однако случаев сокращения времени ожидания в сегменте плановой хирургии пока не зафиксировано.

Пока существует немного систем здравоохранения, которые активно проводят реструктуризацию и развивают конкуренцию в сегменте амбулаторной медицинской помощи, поскольку, как мы уже отмечали ранее, до сих пор основная часть проектов в этой сфере затрагивала сегмент неотложной помощи. Однако примеры таких систем существуют. В городе Дерби, Англия, руководитель здравоохранительного органа вывел на рынок частную компанию, в управление которой было передано отделение по оказанию терапевтической помощи в одной из местных больниц[15]. Эффект от появления нового поставщика услуг не ограничился повышением доступности медицинских услуг для населения и улучшением качества обслуживания пациентов в этой конкретной больнице: возникла своеобразная «цепная реакция», благодаря которой другие медицинские учреждения, опасаясь конкурента из частного сектора, также начали улучшать показатели своей деятельности.

Эти примеры демонстрируют успешное развитие конкуренции между поставщиками медицинских услуг. Однако следует отметить, что в некоторых обстоятельствах более целесообразным будет ограничение конкуренции — например, если качество медицинской помощи может снизиться из-за недостаточного количества пациентов. Наш опыт показывает, что существует три подхода к преобразованию системы здравоохранения. Во-первых, можно привлечь на рынок новых поставщиков медицинских услуг, чтобы увеличить интенсивность конкуренции; во-вторых, можно провести принудительную консолидацию рынка — например, за счет слияний или поглощений — для ограничения конкуренции; наконец, можно систематически проводить между лечебными учреждениями тендеры на право предоставления отдельных видов услуг, чтобы поддерживать интенсивность конкуренции на оптимальном уровне. Каждая система здравоохранения должна выбрать для себя наиболее подходящий вариант с учетом всех факторов (см. схему 3).

Стимулирование конкуренции

Одного только изменения структуры рынка редко бывает достаточно, чтобы добиться оптимального уровня конкуренции между поставщиками медицинских услуг. Система здравоохранения должна также устранить препятствия для развития конкуренции. Мы определили шесть факторов, позволяющих практически любой системе здравоохранения максимально использовать преимущества, которые может предложить развитие конкуренции.

Обеспечение доступности информации. Для эффективной работы системы здравоохранения необходимы точные данные как о стоимости, так и о качестве предоставляемых услуг. Без этой информации невозможно отследить проблемы, перераспределить ресурсы, выявить и распространить передовые методы работы. Во многих системах здравоохранения получить такие данные по-прежнему нелегко: часто отсутствует информация по амбулаторному, а в некоторых случаях — и по стационарному медицинскому обслуживанию. Однако зачастую системы здравоохранения располагают достаточным объемом данных — им просто необходимо более полно и эффективно использовать эту информацию для улучшения клинических показателей. Например, системы здравоохранения в Англии и Уэльсе собирают и обрабатывают информацию о лечении сердечно-сосудистых заболеваний и инсультов, и такой анализ позволяет выявить различия в уровне качества медицинской помощи (см. схему 4). Эту информацию можно легко получить из надежных источников и активно использовать для повышения качества медицинского обслуживания.

Многие системы здравоохранения начинают размещать в открытом доступе имеющиеся у них данные о стоимости и качестве медицинских услуг. Разобраться в этих данных без специальной подготовки непросто, и мы полагаем, что по крайней мере в ближайшее время их будут использовать в основном врачи и финансирующие организации, а не пациенты(«просвещенные потребители»). Однако существуют убедительные доказательства того, что уже сама деятельность по сбору данных о результатах клинической и операционной эффективности медицинских учреждений с последующим раскрытием полученных данных способствует улучшению результатов[16]. Еще более значительных улучшений можно достичь, совместив работу по сбору и распространению информации с систематической деятельностью по повышению эффективности. Реформа механизмов возмещения. Механизмы возмещения должны быть разработаны таким образом, чтобы все поставщики медицинских услуг были заинтересованы в продвижении интересов системы в целом. В частности, не должно поощряться предложение пациентам ненужных процедур, преследующее цель искусственно увеличить спрос на услуги здравоохранения. Также важно поставить объем финансирования в зависимость от количества обслуженных пациентов, иначе у поставщиков услуг не будет причин конкурировать за их привлечение. Кроме того, механизмы возмещения должны использоваться для поощрения наиболее эффективных поставщиков услуг. В условиях идеальной модели размер вознаграждения должен зависеть от качества оказанных услуг с учетом результатов лечения пациента, прошедшего полный цикл медицинского обслуживания — от постановки диагноза (или даже оказания профилактической помощи) до восстановления и последующего наблюдения за состоянием здоровья. Конечно, эту модель сложно реализовать в большинстве существующих систем здравоохранения, однако ряд методов может быть использован для предоставления пациентам высококачественной и эффективной с точки зрения затрат медицинской помощи на всех этапах обслуживания. В частности, системы здравоохранения могут проводить программы контроля над заболеваниями, чтобы предоставлять пациентам интегрированную медицинскую помощь в рамках лечения конкретных заболеваний; внедрять тарифные системы, предусматривающие выплату вознаграждений за высокое качество определенного комплекса услуг; а также позволить финансирующим организациям и поставщикам медицинских услуг совместно пользоваться преимуществами, достигнутыми за счет повышения производительности. Развитие навыков и возможностей в сегменте первичной медицинской помощи. Системы здравоохранения в настоящее время активно пытаются перенести определенные медицинские услуги из стационаров в амбулаторные учреждения, поэтому больницы должны рассматривать в качестве конкурентов не только другие больницы, но и компании, работающие в сегменте первичной медицинской помощи. Чтобы стимулировать развитие конкуренции в рамках этого сегмента, а также между поставщиками услуг в сегментах первичной и неотложной медицинской помощи, большинству систем здравоохранения придется расширить свои ресурсы и возможности в сфере первичной медицинской помощи, иначе они не смогут справиться с растущим потоком пациентов. Адаптация механизмов поощрения к потребностям финансирующих организаций. Конкурентное давление может использоваться в качестве одного из основных механизмов повышения качества услуг и производительности медицинских учреждений. В этом случае организациям, приобретающим услуги в области здравоохранения (финансирующим организациям), должна быть предоставлена возможность выбора партнеров, а также соответствующие стимулы к приобретению услуг с оптимальным соотношением цены и качества. Устранение препятствий, мешающих пациенту сменить поставщика медицинских услуг. Предоставление пациентам права менять поставщиков услуг может значительно повысить качество обслуживания в целом по отрасли. Во многих системах здравоохранения для смены поставщика услуг существуют препятствия правового или бюрократического характера — например, региональные ограничения или сложные требования к повторной регистрации. Системы здравоохранения должны предоставить пациентам свободу выбора, чтобы они могли поменять своего поставщика медицинских услуг так же легко, как оператора мобильной связи. Устранение ограничений, препятствующих выходу на рынок или прекращению деятельности. Наконец, системы здравоохранения должны устранить ненужные ограничения, из-за которых организации не могут выйти на рынок или прекратить свою деятельность. Неэффективные поставщики медицинских услуг должны иметь возможность беспрепятственно уйти с рынка, а их более успешные конкуренты — свободно выйти на него. Таково важнейшее условие развития инноваций и мотивации участников рынка к достижению высоких результатов. В некоторых случаях компании могут даже не прекращать свою деятельность: для достижения поставленных целей иногда бывает достаточно смены руководства.   ВЫВОДЫ ДЛЯ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ   Как мы уже упоминали ранее, целесообразная интенсивность конкуренции будет существенно различаться в зависимости от особенностей предоставления медицинской помощи в различных сегментах. Поэтому системы здравоохранения должны разрабатывать разные стратегии для разных видов медицинского обслуживания.   Узкоспециализированное медицинское обслуживание   В сегменте медицинских услуг с относительно высоким уровнем специализации конкуренция может привести к созданию избыточного количества ресурсов и дублированию инфраструктуры. В развитых странах избыток лечебных учреждений в сегменте неотложной медицинской помощи встречается гораздо чаще, чем недостаток соответствующих ресурсов, поэтому привлечение новых поставщиков услуг будет ошибочным решением.   Вместо этого системы здравоохранения должны стремиться увеличить интенсивность конкурентной борьбы между существующими организациями, работающими в сегменте неотложной помощи. Так как в сфере предоставления многих специализированных услуг существуют естественные монополии, конкуренция между поставщиками услуг неотложной медицинской помощи в пределах определенной территории не должна поощряться. Однако в некоторых случаях таким поставщикам услуг может быть предоставлена возможность конкурировать за право на определенный срок стать монополистом в конкретной сфере обслуживания пациентов. Победившему поставщику будет выдана лицензия на оказание определенных услуг в течение установленного периода (например, десяти лет) с условием достижения четких целевых показателей эффективности. Остальные поставщики услуг в этот период могут предоставлять другие виды неотложной помощи, перейти в сегмент обслуживания пациентов с менее острыми формами заболеваний или просто уйти с этого рынка. Такой подход позволяет внести в работу монополистических рынков элемент конкурентной борьбы, избегая при этом ненужного дублирования затрат.   Однако следует отметить, что использование даже такого подхода, предполагающего умеренный уровень конкуренции, может быть нецелесообразным в случае некоторых узкоспециализированных услуг, таких как проведение сложных операций в сегменте детской хирургии. В таких ситуациях системы здравоохранения должны опираться на более консервативные средства регулирования и управления эффективностью, чтобы обеспечить высокое качество предлагаемой медицинской помощи.   Стационарная медицинская помощь более широкого профиля   В сегменте стационарной помощи более широкого профиля обычно используются традиционные модели конкуренции. Как правило, на одном рынке могут соседствовать несколько эффективных и надежных лечебных учреждений, проводящих плановые хирургические операции. Таким образом, в этом сегменте поощрение конкуренции между существующими поставщиками — а в некоторых случаях и привлечение новых поставщиков — может способствовать повышению эффективности и достижению более высоких клинических результатов.   Однако перед привлечением новых поставщиков система здравоохранения должна тщательно проанализировать, будет ли сопряженное с ним увеличение системных затрат в достаточной мере скомпенсировано повышением производительности и качества работы медицинских учреждений. Кроме того, конкуренция в сфере неотложной помощи более широкого профиля не позволит добиться желаемых результатов, если в системе здравоохранения не предусмотрены механизмы, с помощью которых поставщики медицинских услуг могут изменить используемую модель обслуживания или при необходимости покинуть рынок.   Первичная медицинская помощь и общественный уход   Мы полагаем, что приоритетной сферой для стимулирования конкуренции и привлечения новых поставщиков услуг должно стать амбулаторное медицинское обслуживание. Именно в этом сегменте развитие конкуренции связано с наименьшими сложностями и позволяет достичь самых высоких результатов. Это очень важный аргумент, поскольку, как мы уже отмечали выше, именно в области амбулаторного медицинского обслуживания системы здравоохранения сегодня особенно активно стремятся повысить качество и производительность.   Повышение доступности информации может способствовать развитию конкуренции, так как у пациентов (а в некоторых случаях и у врачей, направляющих пациентов на лечение) появится возможность сравнить качество услуг, предлагаемых разными поставщиками. На первых этапах достаточно простых в измерении и понятных показателей, таких как время ожидания или уровень удовлетворенности пациентов. Со временем возможности систем здравоохранения в сфере управления данными будут развиваться, а осведомленность пациентов о медицинских услугах расти, и тогда можно будет оперировать более сложными показателями клинической и операционной эффективности медицинских учреждений. В некоторых странах, чтобы упростить для пациентов процедуру смены поставщиков услуг и внедрить механизмы мотивации для финансирующих организаций, потребуются изменения в правовой сфере или принципах регулирования. Новое регулирование должно поощрять конкуренцию за привлечение пациентов и предусматривать вознаграждение наиболее эффективных лечебных учреждений. Такие изменения позволят системам здравоохранения создать условия, в которых конкуренция между поставщиками медицинских услуг станет эффективным инструментом повышения качества и эффективности медицинской помощи.   Существует несколько способов привлечения на рынок новых поставщиков услуг в сфере общественного ухода. Например, системы здравоохранения могут увеличить штат семейных врачей или позволить вспомогательному медицинскому персоналу (например, практикующим медсестрам) предлагать услуги в сегменте первичной медицинской помощи. Кроме того, они могут ввести новые форматы обслуживания — поликлиники, центры амбулаторной хирургии, клиники в розничных сетях и сервисные центры, предоставляющие медицинские консультации по телефону или через интернет — либо расширить объем предлагаемых услуг в существующих медицинских учреждениях. Системы здравоохранения, в которых основная доля услуг оказывается государственными медицинскими учреждениями, могут пересмотреть свою политику в отношении структуры собственности, позволив поставщикам медицинских услуг из частного сектора выйти на рынок.   Наконец, некоторые системы здравоохранения могут рассмотреть подход, при котором участники рынка конкурируют за право управлять деятельностью отдельных поставщиков медицинских услуг (при условии, что такой вид конкуренции еще не предусматривается соответствующей системой здравоохранения). Такой подход позволит наиболее эффективным поставщикам услуг приобретать менее успешных конкурентов и оптимизировать их деятельность, что в свою очередь, положительно отразится на качестве работы и уровне производительности медицинских учреждений при условии разумного регулирования интенсивности конкуренции.   ***   В последнее десятилетие исследователи и лица, формирующие политику в сфере здравоохранения, главным образом изучали возможности развития конкуренции в сегменте неотложной медицинской помощи. Потенциал оптимизации, который можно реализовать при помощи управления конкуренцией в сегменте амбулаторной медицинской помощи, пока изучен недостаточно хорошо. Мы полагаем, что сейчас системы здравоохранения должны направить основные усилия на стимулирование конкуренции в сегменте первичного медицинского обслуживания, поскольку именно в нем хорошо продуманная политика по управлению конкуренцией позволит добиться максимальных результатов.

Ссылки [1] См., например: Alain C. Enthoven, Laura A. Tollen. Competition in health care: It takes systems to pursue quality and efficiency // Health Affairs, September 2005 (статья размещалась только в интернете), W5-420; Improving health care: A dose of competition, a report by the Federal Trade Commission and the Department of Justice, July 2004; Michael Porter, Elizabeth Teisberg). Redefining competition in health care // Harvard Business Review, 2004. V. 82, No 6, p. 65—76. [2] Система здравоохранения может также поощрять другие формы конкурентной борьбы (например, финансирующие организации могут конкурировать за привлечение клиентов, а фармацевтические компании — за заключение договоров с финансирующими организациями). Однако в настоящей статье такие формы конкуренции не рассматриваются. [3] Michael Porter, Elizabeth Teisberg. Redefining Competition in Health Care // Boston: Harvard Business School Press, 2006. [4] Steven J. Nickell. Competition and corporate performance // Journal of Political Economy, 1996. V. 104, No 4, p. 724—46. [5] Nicholas Bloom, Carol Propper, Stephan Seiler, John Van Reenen. The impact of competition on management practices in public hospitals // National Bureau of Economic Research, May 2010, working paper number 16032. [6] Zack Cooper, Stephen Gibbons, Simon Jones, Alistair McGuire. Does hospital competition save lives? Evidence from the recent English NHS choice reforms // LSE Health, January 2010, working paper number 16/2010. [7] Martin Gaynor. What do we know about competition and quality in health care markets? // CMPO (Centre for Market and Public Organisation), July 2006, working paper number 06/151. [8] Daniel P. Kessler, Mark B. McClellan. Is hospital competition socially wasteful? // National Bureau of Economic Research, July 1999, working paper number 7266. [9] Simon Burgess, Katherine Green, Carol Propper. Does competition between hospitals improve the quality of care? Hospital death rates and the NHS internal market // CMPO, December 2000, working paper number 00/27. [10] Simon Burgess, Denise Gossage, Carol Propper. Competition and quality: Evidence from the NHS internal market 1991–9 // CMPO, May 2003, working paper number 03/077. [11] Схема лечения описывает все этапы, необходимые для профилактики, диагностики и лечения определенного заболевания. [12] В настоящее время ситуация меняется. Например, в недавно опубликованной статье Policy Exchange — авторитетного исследовательского центра в Великобритании — содержатся убедительные доводы в пользу повышения интенсивности конкуренции в сегменте первичной медицинской помощи (см.: Henry Featherstone, Carol Storey. Which doctor? Putting patients in control of primary care // Policy Exchange, December 2009). [13] Karolina Socha, Mickael Bech. Extended free choice of hospital waiting time // Health Policy Developments, 2007, No 10. [14] Toward Q2: Tomorrow’s Queensland, annual progress report 2008—09 // Queensland Government, November 2009. [15] Jade Beecroft. GP practice aims to make it perfect for 4,000 patients // Derby Evening Telegraph, October 6, 2007. [16] Judith H. Hibbard, Jean Stockard, Marvin Tusler. Does publicizing hospital performance stimulate quality improvement efforts? // Health Affairs, 2003. V. 22, No 2, p. 84—94.

Об авторax Пенни Дэш (Penelope Dash) – партнер McKinsey, Лондон Дэвид Мередит (David Meredith) – младший партнер McKinsey, Лондон