СУЩЕСТВУЮЩИЕ ПРЕПЯТСТВИЯ

В последнее время наблюдается все больше подтверждений того, что участие врачей в процессе организации и совершенствования медицинского обслуживания приносит существенную пользу. Однако организации здравоохранения часто сталкиваются с рядом проблем, мешающих использованию этого подхода. Чтобы проанализировать факторы, препятствующие участию медицинских работников в управлении, мы провели интервью и семинары, в которых приняли участие около 100 экспертов по здравоохранению. По итогам анализа мы выявили три основные проблемы.

Во-первых, мы обнаружили, что у некоторых врачей есть устоявшееся скептическое мнение, будто ценность их работы в качестве руководителей будет гораздо меньше, чем очевидная и непосредственная польза от лечения пациентов. Участники опроса пояснили, что не считают выполнение управленческих функций значимым для оказания медицинской помощи пациентам или важным для успеха собственной профессиональной деятельности, поэтому роль руководителя кажется им несущественной с точки зрения самореализации или профессионального развития медицинского работника.

Более того, многие участники выразили обеспокоенность тем, что часто бывает сложно продемонстрировать эффект от участия врачей в процессе управления больницей. Для медицинских работников характерно скептическое отношение к изменениям в подходах к лечению, обусловленное основным принципом работы каждого врача — «не навреди». Придерживаясь принципов доказательной медицины при выборе метода медицинского вмешательства, они также хорошо представляют себе, какими должны быть убедительные доказательства. По сравнению с биомедицинскими стандартами (и особенно стандартами рандомизированных контролируемых испытаний) методическая база исследований, посвященных вопросам управления, кажется им слабой, а результаты исследований —неоднозначными. Это отношение формируется у медицинских работников еще на ранних этапах их карьеры (для врачей — обычно в медицинских вузах), а целенаправленная работа по ознакомлению врачей с другими точками зрения впоследствии не ведется.

Во-вторых, выяснилось, что стимулы для медицинских работников, в особенности врачей, желающих принять участие в управлении, были недостаточно эффективными или даже имели обратный эффект. Лидерский потенциал обычно не является критерием отбора будущих медицинских работников, и зачастую он не рассматривается как существенный фактор при продвижении по карьерной лестнице. Также не существует четкой общепринятой модели профессионального развития для врачей, стремящихся занять официальные управленческие должности, — в отличие от проторенных путей профессионального роста в области медицинской и научной деятельности. Уровень одобрения со стороны коллег также невысок: о том, кто ради руководящей должности отказался от части своих прямых обязанностей по лечению пациентов, часто говорят как о «перешедшем на темную сторону». Показательны различия между управленческой и исследовательской работой. Научная работа хорошо систематизирована, ее важность в карьере врача широко признается медицинским сообществом, и стимулы, побуждающие врача заняться исследованиями, понятны: публикация научных статей необходима для получения перспективной работы или ученого звания, что, в свою очередь, способствует повышению престижа, уровня влияния и часто связано с материальным вознаграждением.

Отрицательные финансовые стимулы для врачей, желающих занять руководящие должности, можно рассмотреть на примере NHS. В этой организации у руководителей заработная плата меньше, чем у врачей, а выполнение административных функций может привести к частичной потере возможности получать доход от частной медицинской практики и даже подвергнуть риску финансирование научно-исследовательской работы. Поскольку методы, позволяющие оценить качество медицинской помощи, развиты еще недостаточно хорошо, пока нет возможности наградить людей, делающих вклад в совершенствование предоставляемых услуг.

В-третьих, мы обнаружили, что также недостаточно хорошо развиты условия для формирования управленческих навыков среди медицинского персонала. В организациях обычно не налажены эффективные процессы поиска, мотивации и развития врачей, обладающих наибольшим лидерским потенциалом. Программы по формированию лидерских навыков и навыков управления часто не включаются ни в основной курс обучения студентов и аспирантов медицинских вузов, ни в курс повышения квалификации врачей.

Существующие программы часто проводятся за пределами больниц, поэтому использование новых полученных навыков для решения повседневных проблем, с которыми сталкиваются участники таких программ и их медицинские учреждения, оказывается затруднено. В результате снижается полезность такого образования и затрудняется перенос полученных знаний в практическую сферу — а это особенно важно с учетом того, что после окончания подобных курсов участникам не предоставляется сопровождения на рабочем месте. Сказываются и предубеждения врачей: после многолетнего обучения медицинской профессии многие полагают, что для того, чтобы стать действующим компетентным руководителем, тоже потребуются месяцы и даже годы обучения.

СПОСОБЫ ВНЕДРЕНИЯ ОПИСАННОЙ МОДЕЛИ УПРАВЛЕНИЯ

Хотя многие системы здравоохранения уделяют большое внимание участию врачей в управлении медицинскими учреждениями, традиционные методы работы и психологические установки настолько укрепились в медицинской среде, что многим организациям здравоохранения приходится прилагать серьезные усилия для развития лидеров из среды врачей. Однако проведение ряда несложных мероприятий позволит достичь существенных результатов в этой области.

Изменение убеждений

Возможно, основное препятствие на пути к более активному участию медицинских работников в развитии модели медицинского обслуживания — это традиционная убежденность врачей в недостаточно высокой ценности лидерства и управленческой деятельности. Один из способов решения этой проблемы — систематическая демонстрация убедительных примеров, подтверждающих ценность эффективного управления работой больниц, и донесение этой информации до врачей непосредственно теми людьми, которые принимали участие в соответствующих проектах или наблюдали за их реализацией. Демонстрируя «героизм» лидеров — как входящих в состав официального руководства, так и работающих на врачебных должностях, — организации смогут дать медицинским работникам больше примеров для подражания и убедить их в существовании перспектив. Такие примеры должны подчеркивать преимущества и для пациентов, и для медицинских коллективов, — например, повышение уровня самостоятельности или просто чувство гордости за достигнутые результаты. Например, в организации Partners HealthCare (Бостон) успехи в области управления отмечаются не только на ежегодных церемониях награждения, но и в повседневной деятельности: через электронную почту, корпоративные журналы, в неформальных беседах.

Организациям здравоохранения необходимо сформировать серьезную и надежную доказательную базу, чтобы продемонстрировать важность участия медицинских работников в управлении. Хотя эту работу сложно выполнить с соблюдением всех строгих стандартов, применяемых к клиническим испытаниям, медицинские организации должны отслеживать мероприятия, направленные на развитие лидеров среди врачей, и оценивать их влияние на качество и стоимость медицинской помощи. Важную роль в этом деле могут сыграть региональные системы здравоохранения и органы управления, так как у них есть возможность собрать и проанализировать данные большого количества организаций.

Создание благоприятных условий

Чтобы создать необходимую доказательную базу, организациям здравоохранения потребуются по меньшей мере основные показатели результативности, на основе которых можно будет выполнить сравнительный анализ. Достоверная и прозрачная информация об эффективности также подтолкнет врачей к более активному участию в принятии решений об оптимальных методах лечения пациентов и управления ресурсами. Многие организации обнаружили, что наличие информации об индивидуальных результатах работы врачей (как анонимных, так и открытых) способствует развитию конкуренции между ними, которая, в свою очередь, подталкивает их к участию в процессе оптимизации. В целом здравоохранение отстает от других отраслей с точки зрения наличия инфраструктуры и процессов, позволяющих собрать такую базовую информацию. Однако существуют и исключения: значительные инвестиции в системы, позволяющие своевременно получать надежные данные о результативности работы, обеспечили преобразования, описанные выше в примерах Управления по вопросам медицинской помощи ветеранам и Kaiser Permanente.

Органы власти и организации здравоохранения должны также пересмотреть систему стимулирования. Прежде всего необходимо избавиться от вопиющих случаев использования отрицательных стимулов для врачей, стремящихся стать лидерами направлений и системными руководителями. В частности, нужно исправить ситуацию, когда оплата труда медицинских работников, выполняющих такие функции, оказывается значительно ниже, чем если бы они все свое время посвящали клинической практике. Решать эти проблемы важно не только из финансовых соображений, но и потому, что такие стимулы формируют у медицинского персонала представление о ценности и престиже руководящих функций. В организациях, успешно применяющих современную модель управления, например в Health Partners (Миннесота), медицинским сотрудникам, занимающим управленческие должности, обычно выплачивается небольшая надбавка, что повышает уровень их заработка по сравнению с их коллегами, занятыми исключительно работой с пациентами. Однако слишком большая надбавка привела бы к уменьшению привлекательности прямых обязанностей врача и повредила бы равноправным отношениям между лидерами и прочими медицинскими работниками.

По мере того как люди начнут осознавать связь между результатами работы медицинских учреждений и активным участием врачей в управлении, системы здравоохранения смогут создавать косвенные стимулы к такому участию, поощряя успешные организации и проводя соответствующую работу в менее эффективных учреждениях. Например, Управление по вопросам медицинской помощи ветеранам работает по принципу заслуженной автономности: успешно работающим региональным подразделениям и организациям предоставляется значительная свобода действий с минимальным контролем со стороны корпоративного центра, в то время как деятельность подразделений с низкими результатами подвергается тщательному анализу.

Поддержка практического обучения

В рамках любой программы, направленной на более активное участие врачей в управлении, должны быть предусмотрены инструменты, обеспечивающие профессиональное развитие. Это может показаться удивительным, но лучший первый шаг в этом направлении — не создание или организация учебного курса. Медицинские учреждения должны определить, чего они ждут от будущих лидеров: какие навыки и какое отношение они надеются сформировать, существуют ли различия в зависимости от областей специализации или выполняемых ролей, а также в каких областях потребность в развитии лидеров особенно велика. После этого можно приложить целенаправленные усилия и помочь медицинскому персоналу выявить и устранить любые отставания.

Например, Академия лидеров при Военной академии США в Вест-Пойнте занимается привлечением, обучением и развитием лидеров в соответствии с четко определенной моделью управления, применяемой в армии, и ее основным принципом «быть, знать, делать». С самого момента прибытия в Вест-Пойнт курсантам указывают на важность этой модели, а в процессе обучения они должны демонстрировать примеры того, как эта модель помогает им постоянно развиваться. Некоторые организации здравоохранения, уделяющие значительное внимание вопросам развития, четко сформулировали свои ожидания: Heart of England NHS Foundation Trust (Бирмингем) и New York Presbyterian Hospital (Нью-Йорк) провели большую работу для определения требований к руководителям разных уровней. Это позволило им разработать узконаправленные программы обучения и подготовить необходимое количество лидеров для удовлетворения своих организационных потребностей.

Как и в других программах обучения для взрослых, необходимо будет уделять внимание практическим вопросам, возникающим при управлении работой лечебных учреждений. Программы, в существенной мере ориентированные на реальную работу, обладают рядом очевидных преимуществ: эффективность благодаря обучению на практике, непосредственная обратная связь, интегрированный процесс теоретического обучения и практического использования полученных знаний, а также мотивация при достижении ощутимых результатов.

В секторе здравоохранения такие программы развития могут хорошо продемонстрировать преимущества, которые получат пациенты, если процессом совершенствования медицинских услуг будут управлять сами врачи. Так, в Великобритании реализована программа по развитию лидерских навыков среди сотрудников как медицинских, так и немедицинских специальностей, в которой приняли участие около десяти больниц. Эта программа была направлена на преобразование схем лечения пациентов, перенесших инсульт, и пациентов с переломами бедра. Программа, которая скорее задумывалась как проект по повышению качества медицинской помощи, а не как курс обучения или развития персонала, дала замечательные результаты: удалось существенно (в некоторых случаях — на 30%) снизить продолжительность пребывания пациентов в больнице, стоимость лечения и показатели смертности. Программа также стимулировала интерес к более широкому проведению подобных проектов по улучшению качества обслуживания, то есть положительный эффект сохранялся даже после формального завершения программы.

Наиболее эффективные проекты по модернизации моделей управления медицинскими учреждениями позволяют добиться еще более значительных результатов благодаря комплексным программам индивидуального развития, составленным с учетом изменяющихся потребностей врачей. В Kaiser Permanente набор специальных навыков, на развитие которых направлены обучающие программы для руководителей, соответствует тем потребностям, которые
участники определили для себя сами. Например, руководитель больницы первичной медицинской помощи может обучаться планированию, организации работы межфункциональных групп и проведению групповых консультаций. Врачи, у которых какие-либо навыки, например навыки эффективного межличностного взаимодействия, развиты особенно хорошо, делятся своим опытом, обучая коллег. Подготовка лидеров не ограничивается разовым прохождением курсов: чтобы обеспечить постоянное развитие, проводится серия образовательных программ, при этом формируются группы для совместного обучения и применения полученных знаний в реальной работе.

При проведении более формализованных программ подготовки руководителей организациям здравоохранения следует наладить процедуру отбора участников, чтобы подчеркнуть значимость этих программ и сделать карьеру в сфере управления более престижной. Например, Национальный институт образования в Сингапуре (NIE) рассматривает весь преподавательский состав, чтобы выявить наиболее перспективных кандидатов, которые в будущем смогут стать директорами образовательных учреждений. Карьера директора школы предполагает высокий уровень конкуренции, и для успешного продвижения по этому пути кандидат должен пройти ряд контрольных проверок и аттестаций. Выбранный подход демонстрирует, насколько важным с точки зрения NIE считается стремление учителей развиваться в качестве руководителей.

***

Пока лишь отдельные организации смогли внедрить инновационные модели и достичь высоких показателей качества благодаря участию врачей в управлении работой больниц. В этом направлении предстоит сделать еще очень многое, но эта работа чрезвычайно важна как для врачей, так и для их пациентов. Ответственность за здоровье пациентов и высокий профессионализм всегда будут определяющими характеристиками медицинского работника. Однако для достижения наивысшего качества медицинской помощи к этим традиционным характеристикам необходимо добавить стремление участвовать в построении высокоэффективных организаций. Все факты указывают на то, что пациенты от этого только выиграют.

[2] См.: Janice Hopkins Tanne. US GPs are unhappy, underpaid, deluged by paperwork, and want to retire, study says // BMJ, 2008. V. 337, No 2711.

[3] Pedro J. Castro, Stephen J. Dorgan, Ben Richardson. A healthier health care system for the United Kingdom // mckinseyquarterly.com, February 2008. В рамках исследования были проведены интервью более чем со 170 руководителями и заведующими подразделениями Национальной службы здравоохранения Великобритании. Участники должны были оценить действенность общей системы управления и системы управления эффективностью, а также уровень и эффективность вовлечения врачей в процесс управления деятельностью организации.

[4] Например, Stephen M. Shortell et al. An empirical assessment of high-performing medical groups: Results from a national study // Medical Care Research and Review, 2005. V. 62, No 4,p. 407—34; Lawrence Casalino et al. External incentives, information technology, and organized processes to improve health care quality for patients with chronic diseases // Journal of the American Medical Association. 2003. V. 289, No 4, p. 434—441.

[5] Managing Change and Role Enactment in the Professionalised Organisation. — National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation, 2006.

[6] Enhancing Engagement in Clinical Leadership. Academy of Royal Medical Colleges and NHS Institute, 2007.